[제15호 서식]  

                    진  술  요  지  서

        당사자    부(夫)   ○ ○ ○ (주민등록번호        -         )

                     등록기준지

                     주      소

                  처(妻)   ○ ○ ○ (주민등록번호        -         )

                     등록기준지

                     주      소

      진술의 요지

         1. 당사자 쌍방의 이혼의사 존부

         2. 당사자 사이에 미성년인 자녀(포태 중인 자 포함)의 존재 여부 및 그 자녀에 대한 양육 및 친권자결정에 대한 협의서 또는 가정법원의 심판정본 및 확정증명서 확인여부    

         3. 이혼에 관한 안내를 받은 연월일

                               년       월      일

                 주  ○ ○ 대사(또는 영사)    ○ ○ ○   인