[ 서식3 ] ■ 공무원 채용 신체검사 규정[별지 제1호서식] (앞쪽) | ||||||||||||||
신체검사용 채용 신체검사서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다. | 사 진 (3.5㎝ × 4.5㎝)
※ 압인 또는 계인 | |||||||||||||
① 구 분 | ② 시험실시 기관 | ③ 응시직명 | ④ 응시번호 | ⑤ 성 명 |
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⑥ 검사 시 |
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⑦ 재사용 |
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⑧ 주민등록번호 |
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2 | ||||||||||||||
검 사 내 용 | ||||||||||||||
키 | ㎝ | 체 중 | ㎏ | |||||||||||
허리둘레 | ㎝ | 혈 압 |
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(교정)시력 | 좌: ( ) | 색 신 (색 각) |
| (교정)청력 | 좌: ( ) | |||||||||
우: ( ) | 우: ( ) | |||||||||||||
종 양 질 환 |
| 이비인후질환 |
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호 흡 기 질 환 |
| 심 혈 관 질 환 |
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소 화 기 질 환 (간 질 환 포함) |
| 신장/비뇨기계질환 |
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내 분 비 질 환 |
| 혈 액 질 환 |
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신 경 질 환 |
| 피 부 질 환 |
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근 골 격 계 질 환 |
| 안 질 환 |
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정 신 질 환 |
| 흉부X선 검사 |
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기 타 |
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위와 같이 검사했습니다. 년 월 일
검사자(담당의사) (서명 또는 인) | ||||||||||||||
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검사 결과 합격 여부 | [ ]합 격 [ ]판 정 보 류 | 합격 사유 |
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판정보류 사유 (질환명 및 재신체검사 필요 사유 등) |
＊필요시 소견서 별도 첨부 | |||||||||||||
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 검진기관의 장 (서명 또는 인) | ||||||||||||||
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유효기간 | 판정일부터 1년 | |||||||||||||
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||