[ 서식2 ]
개인정보 제공 동의서■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지) |
￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. ￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다. |
년 월 일
성명 (서명)
■ 본인 및 가족 동의 (미성년자는 본인대리 서명 가능)
구 분 | 성 명 | 생년월일 | 서 명 | |
개인정보 제공 동의 | 민감정보 제공 동의 | |||
본인 |
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배우자 |
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| 해당없음 |
자녀 |
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| 해당없음 |
자녀 |
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| 해당없음 |
자녀 |
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| 해당없음 |
※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)
본 인 | 가 족 |
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행안부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ국군방첩사령부) ￭ 건강자료(국민건강보험공단) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원) | ￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행안부) ￭ 주민자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ국군방첩사령부) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)
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