[ 서식1 ] [별지 제20호서식] <개정 2022. 11. 28.> (3쪽 중 제1쪽)

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고, 각 ‘□’칸에는 해당 사항에 □√표시하여 주시기 바랍니다.

성 명

(한글)

(한자)

주민등록번호

-

【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주민등록지

실거주지

직 장

직장명 : 소재지 :

연 락 처

직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :

* 가족은 사실혼 배우자 및 배우자의 직계비속 등 사실상 생계를 같이하는 사람을 포함합니다.

가족 관계

관 계

성 명

생년월일

직 업 및 직 책

거 주 지

부모 ㆍ 배우자 ㆍ 자녀

* 해당 가족 구성원이 서식의 항목보다 많은 경우 별도 서류를 첨부합니다.

배우자 부모

국 적

본 인

가 족

배우자

자녀(성명)

자녀(성명)

자녀(성명)

□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적

□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적

□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적

□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적

□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적

복수국적 또는 외국국적의 취득 경위

* 대한민국 국적 이외에 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다.

재 산

본인 및 배우자

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

미혼 자녀

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원