[양식 제19호]

사 망 신 고 서 (          년     월     일)

※ 신고서 작성 시 뒷면의 작성 방법을 참고하고, 선택항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다.

① 사 망 자

성명

*한글

(성)        / (명)

성   별

*주민등록 번    호

-

한자

(성)        / (명)

１남 ２여

등록기준지

*주소

세대주․관계

의

*사망일시

년   월   일   시   분(사망지 시각: 24시각제로 기재)

*사망장소

장소

구분

１ 주택       ２ 의료기관       ３ 사회복지시설(양로원, 고아원 등) ４ 공공시설(학교, 운동장 등)  ５ 도로                          ６ 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) ７ 산업장     ８ 농장(논밭, 축사, 양식장 등)  ９ 병원 이송 중 사망  １０기타(                                               )

②기타사항

③    신    고   인

*성명

또는 서명

주민등록번호

-

*자격

１동거친족  ２비동거친족  ３동거자

*관계

４기타(보호시설장/사망장소관리자 등)

주소

*전화

이메일

④제출인

성 명

주민등록번호

-

※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 실제와 다른 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 처벌받을 수 있습니다. 눈표(*)로 표시한 자료는 국가통계작성을 위해 통계청에서도 수집하고 있는 자료입니다.

※ 아래 사항은 「통계법」 제24조의2에 의하여 통계청에서 하는 인구동향조사입니다. 「통계법」제32조 및 제33조에 의하여 성실응답의무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 첨부서류 및 사망자의 국적과 혼인상태는 국가통계작성을 위해 통계청에서도 수집하고 있는 자료입니다.

㉮ 최종 졸업학교	１ 학력 없음  ２ 초등학교  ３ 중학교  ４ 고등학교  ５ 대학(교)  ６ 대학원 이상
㉯ 혼인상태	１ 미혼       ２ 배우자 있음     ３ 이혼       ４ 사별

※ 아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.

읍면동접수	가족관계등록관서 송부	가족관계등록관서 접수 및 처리
	년   월   일 (인)