동일인 확인서(작성예시)

 

가족관계등록부 등록사항

외국의 등록사항

성명 (성별)

   

(   )

   

(   )

출생연월일

                 

                 

주민등록번호

(신분증번호)

가족관계증명서를 바탕으로 작성

외국출생증명서,시민권 증서,외국여권 등을 바탕으로 작성

출생장소

 

 

부․모의 성명

           

               

국적취득일자

 

 

 

 

 

등록기준지

*본적

가족관계증명서 또는 제적등본을 바탕으로 기재

현주소(연락처)

실제 거주지 주소 (연락가능한 번호)

위와 같이 대한민국의 가족관계등록부상의 (한국이름 , 한국 생년월일) 외국등록사항의 (외국이름 , 생년월일) ()외국출생 복수국적자 ) 사유로 기재사항이 상이하지만 동일인임을 확인하며 보증합니다.

 

       

 

                               신고인 :  본인 또는 친권자 성명

                               (법정대리인)

 

      확인자 1 : 성명            서명 (신고인과의 관계 :      )

      확인자 2 : 성명            서명 (신고인과의 관계 :      )