■ 국적법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2018. 5. 15.>

외국국적불행사 서약서

※ 어두운 난은 적지 마시고 [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

접수자

확인자

서약인

성명(한글)      (한자)

성별     [  ] 남 [  ] 여

사  진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

성명(외국명)

생년월일

외국 국적

출생지

전화번호

전자우편(E-mail)

주소

등록기준지

서약유형

[  ]「국적법」 제10조제2항       [  ]제1호 [  ]제2호 [  ]제3호 [  ]제4호 [  ]제5호

[  ]「국적법」 제13조             [  ]제1항 [  ]제2항 단서

[  ]「국적법」 부칙(법률 제10275호) 제2조         [  ]제1항 [  ] 제2항

1. 본인은 대한민국 국적을 취득ㆍ선택ㆍ보유하는 것과 관련하여 다음과 같이 서약합니다.    가. 대한민국 국민으로서의 의무를 충실히 이행하겠습니다.    나. 대한민국 내에서나 출입국을 할 때 대한민국 국민으로만 처우됨을 잘 알고 있으며, 외국여권을 사용하거나 외국인등록을 하는 등 외국 국적을 행사하지 않을 것입니다.  2. 만약 오늘 이후에 본인이 위 내용에 위배되는 행위를 할 경우에는 과태료 부과 등의 제재를 포함하여 「국적법」 제14조의2에 따른 국적선택명령이나 「국적법」 제14조의3에 따른 국적상실 결정 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

년          월          일장

서약인

(서명 또는 인)

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장  귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]